Yetişkin ve Aile

EMDR ve Ego-Durum Terapisi ile Kompleks Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) Tedavisi

Özet

2002’nin Mayıs ayında Frankfurt/Almanya’da gerçekleşen EMDR yıllık Avrupa Konferansı’na konuşmacı olarak katılan terapist Carol Forgash, psikoterapötik yaklaşımlarda EMDR tekniğinin kullanılmasıyla gerçekleşen değişimlere dikkati çekmiştir. Bu değişim EMDR yönteminin Ego-Durum çalışması ile tamamlanmasıyla travmanın komplike sonuçlarına müdahalede daha başarılı olunacağının habercisidir. Forgash makalesinde Ego-Durum kavramlarının terapist ve danışanlar için verimli olacağını açıklıyor.

Travmatolojiye Tarihsel Yaklaşımlar

Bu makalede EMDR ile Ego-Durum Terapisi kombinasyonunun kompleks travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) vak'alarında nasıl kullanılacağı betimleniyor ve bu tedavi modelinin, yöntemlerin tek başına kullanılmasından daha etkili olduğu sonucuna varılıyor. Özellikle de kompleks TSSB gösteren danışanlara EMDR uygulamadan önce gerekli olan hazırlık ve denge sağlama (stabilization) aşamaları vurgulanıyor.

Travmatolojinin tarihini gözden geçirmek, yeni bir tedavi metodu ihtiyacının anlaşılmasını mümkün kılacaktır.

Travmanın etkilerinin 19 YY.’ın sonundan itibaren bilinmesine rağmen bu bilgiler klinisyenler tarafından uzun sure göz ardı edilmiştir. Judith Herman, Travma ve İyileşme (1992) adlı kitabında travmanın ne olduğunun, bireyi, grupları ve büyük toplulukları nasıl etkilediğinin toplum tarafından hatırlanıp unutulma meyline dikkati çekmiştir. Toplumların travmayla kurduğu bu ilişki, gerçeğe dair farkındalığın inkara ve disosiyasyona kaymasıyla kompleks TSSB ve disosiyatif hastaların gösterdiği tepkiyi yansıtır: travmalarını can havli ile hatırlamaya çalışmak ve hatırladıklarında can havli ile unutmaya çalışmak.

Gizlilik, kaçınma ve inkar – toplumsal ve bireysel olarak travmaya verilen en sık tepkilerdir. Bu duruma Arne Hoffman ve Peter Liebermann, 2001 ISSD Konferansı’nda “Kolektif Disosiyasyon” demişlerdir ve buna eşlik eden travma mağdurlarına yönelik empati kaybından bahsetmişlerdir. Son 25 yılda travma ile ilgili bilinen kavramlar yeniden gündeme getirilmiş ve uygulamaya konulmasıyla hatırlama ve keşif aşamasına geri dönülmüştür.

100 yıl önce Janet ve Freud'un geliştirdiği çocukluk dönemindeki cinsel taciz konusundaki teoriler, travma ile ilgili yapılan ilk önemli çalışmalara örnektir. Bilindiği gibi Freud sonradan “baştan çıkarma teorisini” (seduction) birçok farklı nedenden ötürü geri almıştır. Bu tehdit ve rahatsız eden bir konu olmuştur.

I. Dünya Savaşı’ndan sonra, kuramcılar, araştırmacılar ve klinisyenler savaşın askerler üzerindeki etkisini araştırmaya başladılar. Savaş travması ile ilgili çalışmaların da popülerliğini koruyamadığı ve unutulduğu görülmüştür. Toplumun, sağ kalan travma mağdurlarına ilgisiz yaklaşımı bu mağdurların kendi hikayelerine yaklaşımlarını yansıtır. Mağdurların farklılığı ve sorunları, yüzleşmek istenilmeyen insanlık acımasızlığını ve zulmünün sonuçlarını hatırlatır.

Geçtiğimiz yüzyılda savaş ve taciz arasındaki ilişkiyi betimleyen dile bakıldığında, hasta numarası yapmak (malingering), yaymak-sermek (laying), yüreksizce (cowardly), sahte (factitious), şizoid (schizoid) ve hipokondriyak (hypochondriac) gibi kelimelerle karşılaşılır. Neyi hak ediyorsa onu buldukları, abarttıkları, kötü, tembel, “borderline”, imkansız hastalar oldukları söylenmiştir. Aile, askeriye, sağlık uzmanları ve klinisyenler tarafından kullanılmış olan ve empatik yaklaşımdan uzak tarzıyla insanların acısını daha da yoğunlaştıran bu dil Forgash'a hastaları tarafından aktarılmıştır.

EMDR’da Dünden Bugüne

1995 yılında EMDR konusunda eğitim aldığımda sorulan soru disosiyatif hastalıklarda ve kronik TSSB vakalarında EMDR’ın güvenli bir terapi metodu olup olmamasıydı. Cevap, Sandra Paulsen’ın (1995) yazdığı gibi “Evet ama dikkatlice” idi. EMDR'ın o zamanlar travmanın yeniden işlenmesi (reprocess) için kullanılması bir teknik olarak evrimleşme sürecinde makul bir hedefti. Paulsen, EMDR’ı disosiyasyon için dikkatlice yol alınması gereken bir değnek olarak adlandırmıştır.

I. Seviye EMDR eğitiminde gerekli ön bilgi ve deneyimi olmayan terapistlerin disosiyasyonu olan danışanlara müdahale etmemelerinin gerektiği öğretilir. Ancak Forgash bu eğitimden hemen sonra muayenehanesinde çocukken tacize uğramış disosiyatif danışanlarıyla çalışmak durumunda kaldı. 15 yıllık travma tedavisi uzmanı olarak yaygın olan müdahale tekniklerini biliyordu fakat EMDR’ın DDNOS ve DESNOS tanılı danışanların problemlerini nasıl iyileştireceğini bilmiyordu. Birçok klinisyen, güvenli bir terapötik ilişki kurmadan yapılan EMDR travma protokolünün disosiyatif danışanların dengeyi kaybettiğini ve disosiyasyonun derecesinin yükseldiğini görmek zorunda kalmıştır. Standart EMDR protokolünün çok iyi gelmediği travma mağdurlarının bulunduğu bu büyük gruba yeni bir tedavi yaklaşımı geliştirmek gerekiyordu.

Francine Shapiro’nun EMDR’ı tanıştırmasından 15 yıl sonra ağır travmaya müdahale konusunda gelişmeler yaşandı. Bu makalenin içinde yer alamayacak genişlikte klinik araştırmalar ve bio-psiko-sosyal çalışmalar mevcuttur. Travmanın etkilerinin anlaşılması için, erken bağlanma durumları ile TSSB’nun oluşumu arasındaki ilişki, tacizden sonra yaşanan duygu durum bozuklukları, TSSB’yla yaşanan disosiyasyon, TSSB ve disosiyasyonun nörobiyolojisi ve benzer konularda araştırmalar devam ediyor.

EMDR ve Ego-Durum Terapisi

Kompleks TSSB ve disosiyasyonun tedavisinde EMDR’ı en verimli şekilde kullanmak klinisyenlerin görevidir. Tedavi ile ne başarabilinir? Ne tür çözümler ve değişiklikler bekleyebiliriz? Terapistler olarak en iyi nasıl yardımcı olabiliriz? Sadece semptomların azalması yeterli mi, yoksa hastaların acıdan kurtulmaları için bir yol var mı?” gibi sorular sorulur.

Forgash, EMDR ve Ego-Durum terapisinin sentezlenerek uygulamasıyla, travma mağdurlarının daha işlevsel içsel sınırlar, ego durum sistemleri, hayat becerileri geliştirmelerinin ve en önemlisi kendileri için empati kazanmalarının mümkün olduğunu önermektedir. Hedef onların “kurban” rolünden çıkıp hayatı kucaklamalarına yardımcı olmaktır.

Ego-Durum Terapisi ile EMDR’ın sentezlenmesi sonucu TSSB ve disosiyatif semptomların giderilmesinden daha fazlasına ulaşmak mümkün oluyor. Standart EMDR protokolü, TSSB ve disosiyatif rahatsızlıklarda kullanılan başka etkili müdahalelerle ve Ego-Durum psikoterapisinden alınan stratejilerle zenginleştiriliyor. Empati kurarak ve travmanın miraslarını anlayarak, danışanlara kritik konuların çözülmesinde ve sağlıklı bir yaşam için taslak oluşturmalarında yardımcı olabiliriz.

Ego-Durum Terapisi’ne Giriş

Temelleri Paul Federn (1932,1943) tarafından atılmış olan Ego-Durum Teorisi, John Watkins ve Helen Watkins (1995), Richard Erksine (1997), Eric Berne (1963) ve Richard Schwartz (1997) tarafından geliştirilmiştir. Parçalar (parts), ego, kendilik durumları (self states) veya kendilik (selves) olmak üzere içsel bir ailenin varlığına işaret etmektedir. Ego-Durum sistemi, içinde farklı kendilik durumlarını barındıran bir bütün olarak algılanabilir.

Ego durumları, sınırları olan belli davranışları ve deneyimleri içeren organize olmuş bir sistem olarak tanımlanabilir. Durumlara, sorunlarla yaşanan mücadelelerde adaptasyonu güçlendirmek için şekil verilir. Bazı ego durumları zaman aşımına uğrar: 5 yaşındayken, ergenken veya daha bebekken. Bazıları ise işlevlerin, huyların ve rollerin geçerliliğini kaybetmesi sonucu kaybolur: kendinden nefret eden, kritik, yetiştiren, yargıç, aşırı cesur, meraklı, doğa sevgilisi, ebeveyn, büyükanne vs.

Ego durumlarının yaratıcı ve hayalci işlevleri vardır. Çocukken şekillenen ego durumları, günlük hayatta işlevselliğini yitirebilir, ancak faydaları dokunmasa da kendi varlıklarını ve rollerini sürdürmek isterler. Bu organizasyonel koruma teorisine (organizational maintenance theory) benzer: hiçbir şirket iş dünyasından isteyerek ayrılmaz. Ego durumları birbirleriyle çatıştıklarında içsel çalkantılar olur. En sonunda, değişme, birlik olma, büyüme ve adapte olma kapasiteleri keşfedilir.

Ego-Durum Terapisinde bireysel, grup ve aile terapisi tekniklerini kullanarak içsel aileyi oluşturan ego durumları arasındaki çatışmaların çözümlenmesi hedeflenir. Tanımlanan Ego-Durum teknikleri ve prosedürleri özellikler Kluft (1993) ve Fine (1993)’nın modellerine dayanmaktadır. Özellikle disosiyatif kişilik rahatsızlıklarının tedavisi için geliştirilmiş bu teknikler bütün disosiyatif rahatsızlıklar için genelleştirilmiştir. Birçok EMDR terapisti de sentezlenmiş müdahaleler konusunda kitaplarda ve sunumlarda tezlerini savunmuştur. Bergmann (2000), Forgash (2002), Grand (2001), (2001), Paulsen (1995), Phillips (2000), Schmidt (1998), and Twombly (2000) bunlara örnektir.

Kompleks TSSB’nin Portresi

Semptomlar incelendiğinde komplike TSSB ve disosiyatif danışanların ne türlü sorunlarla baş etmeyi çalıştığının ipuçları anlaşılır. Aşağıdaki örnekte çocuklukta kötü bir travma yaşamış ve rahatsızlığı kompleks TSSB’ye varmış birinin hikayesi anlatılıyor.

Bir facia veya ciddi bir kayıp yaşayan biri, ebeveynden destek alamaz ve aileden veya ciddi bağı olan kimse tarafından rahatlatılmaz ve aynalanmaz. Empati bulamayan bu kişi kendini yumuşatamaz. Bu durumu kaotik bir hal ve dengesizlik takip eder. Disosiyasyon ve dona kalma durumları da (freezing) yaşanır. Hiçlik ve boşluk hissine kapılınır.

Bu travma tekrarlanabilir veya devamlı olarak yaşanabilir, buna fiziksel bir rahatsızlık da eklenebilir. Tekrarlanan ağır travmaya tepki olarak disosiyatif ego durumları oluşur ve bunu disosiyasyon, amnezi ve fiziksel tepkiler takip edebilir. Buna travmatik içeriğin disosiye olması ve sinir (neural) bağlantılarının kopması gibi bir açıklama getirilebilir. Travma ile ilgili anı ve davranışların bütünlüğünü kaybetmiş ve parçalar halinde olması bilgi işlenmesine izin vermez. Rahatsız edici anılar tetiklendiklerinde danışanların bilincini altüst edebilir. Travma mağdurlarında duygu ayarlama bozukluğu görülür ve bu rahatsızlık tetiklendiklerinde kolayca sonlandırılamazlar.

TSSB’nin temel tanı semptomları: travmatik olayı yeniden yaşama hissi, aşırı uyanıklık hali, geri dönüşler (flashbacks), kabuslar, irritasyon ve endişeli davranışlar, uyku bozuklukları, konsantrasyon bozukluğu, öfkede kontrol kaybı, travmayı hatırlatan insanlardan kaçınma, duyarsızlık, zevk alamama, yalnızlık hissi, güven eksikliği vs.

Görülen diğer semptomlar ise fobiler, obsesif-kompulsif bozukluklar, umutsuzluk, öğrenilmiş çaresizlik, duygusal hoşgörüsüzlük, kendine zarar veren davranışlar ve risk davranışlarıdır. Bu popülasyonda 2. eksen rahatsızlıklarına ve kaygı ve duygu durum bozukluklarına da sıkça rastlanır.

Komplike TSSB konseptini yaratan Judith Herman (1992) bu problemlerin dışında oluşan sistemik değişimlerden bahsetmiştir. Bunlar arasında inanç ve umutsuzluğu etkileyen “anlam” sistemindeki değişiklikler, izolasyona ve güvensizliğe sebep veren diğerleriyle ilişkide yaşanan değişiklikler. Bunlara paralel insanın kendini algılamasında da farklılıklar olur: suçluluk, utanç, kendini ayıplama bunlara örnektir. Çocuklukta yaşanan travmalar doğal gelişim sürecini zorlaştırarak, yetişkin olarak sağlıklı bir şekilde yaşamayı engelleyebilir ve insan tüm potansiyelini gerçekleştiremez.

Van der Kola, McFarlane, and Weisaeth`a göre (1996) TSSB'nun en önemli özelliklerinden biri, strese verilen tepkilerin fizyolojik olarak bozulduğudur. Vücut fiziksel sinyallerden eskisi gibi yararlanamadığında direnç sistemi zayıflar ve stresle ilgili rahatsızlıklar ve sendromlar meydana gelir.

Müdahalenin Amaçları

EMDR ile Ego-Durum Terapisi’nin sentezlenmesi, müdahale amaçlarının daha genişlemesini ve danışanlara farklı kritik alanlarda yardım edilmesini sağlar:

• Müdahale esnasında ve günlük yaşam tecrübelerinde güvenlik sağlamak ve dengeyi (stabilization) geliştirmek
• Danışanların duygularına daha toleranslı davranmalarını ve duygusal tepkilerini daha iyi ayarlamalarını sağlamak
• Travmayı yeniden işlemek ve TSSB ve disosiyatif semptomların azalmasını sağlamak
• İçsel yapının ve sınırların gördüğü zararları onarmak
• İlişkilerle ve güvenle ilgili konulara çözüm getirmek (yakınlık korkusu, kayıp)
• Danışanın kendisi ve içsel aile sistemi için empati geliştirmesini sağlamak
• Danışanın farklı alanlarda potansiyelini gerçekleştirmesini sağlamak, kendi ihtiyaçlarını karşılamasını ve kendine etkili bir şekilde ebeveynlik yapmasına teşvik etmek

Barach ve Comctock(1996) bu hedeflere içsel “sağlam zemin”in gelişimiyle mümkün olan kendi – diğeri temsilinin sağlamlaşmasında değinmişlerdir.

Komplike TSSB’na Müdahalede Karşılaşılan Zorluklar

Psiko Süreçlerin Organizasyonlarına Tarihsel Yaklaşım

Levin, (2002) mağdurun birbirleriyle çatışan farklı dürtülerle baş etme zorunluluğuna parmak basar: aynı yere dönmek istemek ve travmadan kısmen kurtulduğu ve travmanın kısmen değişime uğradığı başka bir yere gitmek istemek. Ancak mağdur yeni yere ulaşamazsa çıkış göremeyip kendini umutsuzluk içinde tutsak bulur. Bu süreçte Freud'un histeri ile ilgili yazıları referans alınır ve mağdurların travmatik geçmişe yönelik kontrol kazanmak uğruna yaptıkları uğraşlar konu alınır.

Janet, (1919) travmatize danışanların hayatları evriminde yol alma becerisini kaybettiklerinden bahseder. Travmatik anıları hafızalarına entegre edemedikleri için yeni deneyimlerini sindirme kapasitelerini de kaybetmiş olurlar. Allan Shore (1994) Janet'in travmaya uğramış kişilerin olgun olmayan kişilik organizasyonuna sahip olabileceklerini ve mücadele becerilerinin hassas ve verimsiz olduğu söyler. Strese tepkileri aşırı uyarılma ile disosiyasyon arasında gidip gelir.

Spesifik Ego Durum Sistemi

Travma mağdurları müdahalesi ve terapiye konu olan ego durum çalışmaları kolay bir şekilde ele gelmez. Bunlara aldırılmadığında ise danışan hasar görür.

Travma mağdurlarının içsel ego durum sistemlerindeki bazı parçaların işlevi günlük hayatta iyi işlemeyebilir. Parçalar patolojik olarak disosiyatif hale gelebilirler ve kendi aralarında çatışmalar çıkabilir. Bazı parçalar rollerini kaybedip yok olmaktan korkar sistem koruyucusu olarak rollerinin pek de değer görmediğinin bilincindedirler. Bazı ego durumları ve danışanın kendisi diğer ego bölümlerinin ve şu anın (zaman, yer ve yıl olarak) varlığının farkında olmayabilirler. Ortak bilinçsizlik durumunda ne danışanın kendisi ne de ego durumları birbirlerinden ve karşılıklı etkileşimlerinden haberdardır. Danışan sadece farklılaşma ve yabancılaşma yaşayarak, mevcut problemlerinin nedenlerine neredeyse hiç aldırmadan hayatına devam eder.

Terapötik İlişkinin ve Sürecin Zorlukları

TSSB semptomlarının davetsiz ve disosiyatif boyutlarında müdahale zorlukları yaşanabilir; denge bozulması ve disosiyatif bölünmeler ve Ego-Durum çalışmasını uygulamayan terapistlere karşı direnç davranışları gösterebilirler. Bu direnç “konuşma” tabusunun yıkılmasından korkan ego durumlarının eseri olabilir. Acı dolu bir deneyime mağruz kalmış olmanın yanında ailesel figürlerin, kardeşlerin, akrabaların, diğer önemli kişilerin ve hatta ego durum sistemlerinin bazı bölümlerinin terkinin korku dolu sezgisi ciddi bir tehdit unsuru haline gelebilir.

Danışan geçmişten getirdiği yakın insanlarla yaşadığı hayal kırıklıkları ve tehdit edilme duygusu doğrultusunda olumsuz beklentiler içerisindedir. Terapi sürecinde de yoğun utanç, suçluluk, güvensizlik duyguları ve terapist tarafından reddedilme korkusu deneyimleyebilir.

Birçok danışan duyguyu düzenleme (affect regulation) bozukluğunun ve tehdit edici duygu ve anılar tarafından istila edilme korkusunun farkındadır. Terapistler ise çoğunlukla duyguyu kontrol altında tutmanın (containment) ve stresle mücadele stratejilerinin uygulanmasının travmatik danışanlarla çalışılabilmek için bir ön koşul olduğunu unuturlar. Korkular azalmıyorsa, hatta artıyorsa danışanlar endişe, depresyon, yenilgi ve engellenmişlik duygusuna kapılabilirler. Terapinin başarısına dair inanç kaybı yaşayabilirler. Bu durumda terapistin hassasiyetinden de şüphe duyulur. Unutulmamalıdır ki bu danışanlara birçok kez birbirinden farklı tanı koyulmuştur ve danışanlar arkasında bir sürü başarısız terapi bırakmışlardır.

EMDR ve Ego Durum Terapisi Sentezini Uygulamaya Geçirmek

EMDR ve Ego-Durum Terapisi sentezi aracılığıyla danışanların travmayla mücadeleye hazır hale gelmesi ve istikrar kazanması nihayetinde travma ve disosiyasyon konularında güvenle ve netlikle çalışmak mümkün olur. Bu modeldeki protokoller ego durumuna özel ve bireysel adaptasyona tabidir. SUDS seviyeleri sıfıra kadar inebilir. Bu model, basit EMDR uygulamasından farklı daha derin bir müdahale biçimidir.

Geleneksel EMDR müdahalesinde TSSB, disosiyatif rahatsızlıklar, kişilik bozuklukları tanısı konulmuş danışanlarla çalışılırken terapi planına veya protokole Ego-Durum terapisinden etkenler ilave edilmez. Ancak duyarsızlaştırma ve bilgi işleme süreçleri danışan tam hazır değilken uygulandığında tedavi zorlukları ve denge kaybı meydana gelir. Birçok terapist işleme (processing) seanslarında danışanların SUDS seviyelerinde azalma olmadığını görür ve semptomların devam etme durumuyla karşı karşıya gelir. Bu zorluk tedaviye dâhil olmamış ve farkında olunmayan ego durumlarının varlığıyla ilgilidir. Bu süreçte terapötik ilişki ve terapi de engellenmiş olur. Terapi sürecinin anlamlı bir noktasında terapiye entegre edilecek ego-durum çalışmaları ile bu problemler çözülür ve danışanın tedaviye daha iyi hazırlanması sağlanmış olur.

Disosiyasyonun Seviyeleri

Standart EMDR protokollerinde travmayı takip eden birincil ve ikincil disosiyasyon ele alınır. Bu semptomlar genelde TSSB’yi takip eden semptomlar arasındadır. Birincil disosiyasyonda geçmişe dönüşler yaşanır, davetsiz düşünceler ve somatik semptomlar vardır. İkincil disosiyasyonda ise depersonalizasyon ve derealizasyon görülür.

Bu makalede önerilen tedavi modelinde normal işlevlerini yerine getiren ego durumları ile işlevlerini yerine getirmekte zorlanan benlik parçalarının bir bütün içerisinde yerini bulması hedeflenmektedir. Bromber (1994) ve Watkins and Watkins (1996) üçüncül disosiyasyonun ego durumlarının formasyonunun dahilinde normal insan gelişiminin bir parçası olarak her yerde birden bulunduğunu söylemişlerdir.

Travmatize olmuş ve disosiyatif danışanlara EMDR uygularken, Ego-Durum çalışması benliğin işlevini göremeyen bölümlerini terapiye hazırlamak için terapi sürecinin önemli bir parçasıdır. Uygulanmadığında ise yukarıda bahsedildiği gibi müdahaleye yanıt azalabilir veya tamamen kaybolabilir.

Hazırlık Evresi

Komplike TSSB ve disosiyasyonu olan danışanların ihtiyaçlarını karşılamak için uzatılmış bir hazırlık evresinin önemi büyüktür. Bu devrede yeni ilişkilerin önemli temelleri atılır: danışan-terapist, danışan-iç sistem, iç sistemin parçalarının ilişkileri. 21.YY’ da Janet’nin travma müdahalesinde 19.YY’nin sonlarına doğru uyguladığı dengeyi sağlamanın (stabilization) önemi tekrar anlaşıldı. Hazırlık evresinde uygulanan teknikler devam eden terapi ilişkisinin geneli için büyük önem taşır.

Hazırlık evresinin en temel hedeflerinden biri içsel sistemin evriminin gerçekleşmesidir. Forgash, bir danışanın bu sürece “ikinci çocukluk” dediğinden bahseder. Her danışana özel stratejik ve prosedürsel bir yaklaşım geliştirerek, travma, kayıp, dengesiz aile hayatı ile parçalanmış yapılar tekrar oluşturulur. Danışan kaldığı yerden başlayarak sistemik ve devamlı şekilde gelişimsel çalışmalar yapar. Duygu ve disosiyatif semptom idare becerisine yönelik bu geniş hazırlık çalışması sonunda danışan travmatik hikayesiyle daha güvenle karşılaşabilir. Bu çalışma danışanın aynı zamanda gündelik hayatını da kontrol altına almasını sağlayabilir.

Bu evrede danışanı Ego-Durum kavramları veya EMDR hakkında bilgilendirme kararını verirken, danışanın disosiyatif semptomlarını ve dengesini gözden geçirmek gerekir. Eğer danışan bu açılardan hazır değilse Ego-Durum çalışmasını açıklamadan önce denge sağlama müdahalelerini yapmakta fayda vardır. Denge sağlandıktan sonra danışan, sorunlarını incelemek için bir çerçeve olması maksadıyla EMDR protokolü ile tanıştırılır.

Ego-Durum çalışmasında psikolojik bilgilendirme önemli bir adımdır. Danışana Ego-Durum sistemleri hakkında bilgi vermek travmanın etkilerini anlamaları için temel oluşturur. Bunun için en uygunu Ego-Durum kavramlarını normalize ederek danışanın anlayabileceği bir dil kullanmaktır: zihnin durumları, bölümler (fragments), içsel durumlar (internal objects), içsel aile sistemi, benlik bölümleri (part selves) ve iç çocuklar gibi. Bu kavramları listelemek, harita veya manzara şeklinde görselleştirmek ve resimlerle göstermek daha da kolay anlaşılmasını mümkün kılar. Mizah da işe yarar. Forgash, 11 yıllık analiz geçmiş olan bir danışanının içsel bölümlerle (internal parts) ilgili bir soru sorulduğunda “oh, komiteden bahsediyorsun. Bilirsin, Freud hedefleriydi ama niye üç ayrı yerde durdular?” dediğinden bahseder. Bu aşamada bölümler “tanınmaya” başlandıkça danışan kendini güvenli hisseder ve bölümler arasında ortak bilinç oluşur.

Hazırlık evresinin temel öğeleri hazırlık çalışmalarını, iş yeri ve ev dayanağı (home base) kurmak ve ego durum sisteminin gerçekliği temsil etmesini sağlamak. Bedensel çalışmalar, semptomlarla mücadele, güvenlik yaratma ve yapıcı şekilde kaçınma da bu devre için önemli öğelerdir.

Danışanlar bu aşamada göz hareketleri (eye movement), tapping ve işitsel stimulasyon (audio stimulation) gibi dual attention stimuli (DAS) veya bilateral stimulasyonla tanıştırılabilirler. Yeteri kadar dengeli danışanlara hazırlık çalışmaları sürerken DAS uygulanabilir. Daha hassas danışanlara ise hazırlık çalışmalarını pekiştirmek için bilateral stimulasyon uygulanabilir. Bilateral stimulasyon; güvenli bölge oluşturma (safe place development), kaynakları harekete geliştirme (resource development), ego güçlendirme ve stres azaltma çalışmalarında olduğu gibi dengeyi (stability) pekiştirmek için kullanılır. Dissosiyatif danışanlarla ise DAS’ın kullanımının ertelenmesi gerekebilir.

Ego-Durum Sistemiyle Tanışmak

Danışanlar tarafından iletilen sesler ve içsel diyaloglar onların iç bölümlerinden gelir. Bu sesler, danışana karmaşık bir hal içindeyken eko yapar ve ailelerini ve büyüdükleri evi hatırlatır. Danışan, her ne kadar kabul etmek ve ilişkiye girmek istemese de zihninde bu sesler varlıklarını sürdürür.

Danışanın ego-durumları ile karşılaşması farkındalığın oluşturulması için önemli bir başlangıçtır. Danışan ve sistem birbirlerinin varlığını ve rollerini doğrudan bilmeyebilirler. Bu karşılaşmanın zamanı ve yeri danışana göre değişir. Sistemin bölümlerine (parts), danışanın dili dikkatlice dinlenerek ve vücut dili de önemsenerek empati gösterilmelidir. İğrenme, yalnızlık, kendinden nefret etme ve izolasyon v.s olarak betimlenebilen benlik bölümlerini fark etmek danışanın diline dikkat ederek mümkün olur. Bu dil mesafeli, empatik, küfürlü veya acımasız olabilir.

Danışanlar, bölümün kendisini değil davranışı eleştirmelidirler. Acımasız olduklarında, grupta mükemmeliyetçilerin olduğu görülür. Bu durumda kritik bir iç sesin zamanında –danışan çocukken- cezalardan kaçınmayı mümkün kılmış olduğu söylenebilir. Danışanlara bölümlerini keşfetmesini sağlamak için farklı sorular sorulabilinir: “Bu bölümün kaç yaşındayken kritik bir görev üstlendi? O süreçte ne yasıyordun? Bu bölümün oluşmasının iyi tarafı neydi?”

Temel Ev ve İş Yeri İnşa Etmek

İç bölümler için dayanak olabilecek, güvenlik ve rahatlığı temsil eden temel bir ev yaratmak mağdurlar için yeni bir fikirdir. Kapılarıyla ve duvarlarıyla inşa edilen temel ev aynı zamanda mahremiyet için de bir metafordur. Kendilerini güvende hissetmeyen danışanlar başlangıçta temel ev yaratamayabilirler veya bu alan anlamsız veya korunmasız olarak algılanabilir. Bazıları buraya yakın kalmak isterken, bazıları bu alandan kaçınabilir.

İş yeri, ego-durumlarının farkına varıldığı ve bunlarla ilişkiye girildiği terapi seansını kapsar. Ego durumlarına ulaşmak için yuvarlak masa, boş iskemle (Gestalt) gibi farklı teknikler kullanılabilinir. Özellikle başlangıçta bazı bölümler görülmez. “Ruh” veya gölge gibidirler, bazıları sadece hissedilir. Bu duruma saygı duyulur ve danışan zorlanmaz.

Şu Anki Gerçekliğe Uyum Sağlama (Orientation to Present Reality, OPR)

Bu alıştırma ile ego durumlarının mevcut zaman ve yerle ilgili hakikati algılaması ve gerçeklik ve güvenlik ile ilgili hislerini derinleştirmesi hedeflenir. Bölümler, iş yerinde hayali bir ekranda o anki yas, beden, cinsiyet, roller vs. gibi farklı boyutların farkına varır. Erişkinin evine, işine, ailesine bir video seyahati de gerçekleştirilebilinir. O anki gerçekliğin idrakı sonucunda ego-durumları sistemi, faillerin artık orada olmadığını ve erişkinlerin özgürce yaşadığını deneyimleyebilir. Bu çalışmanın, müdahale sürecinde bölümlerin uyum sağlaması amacıyla tekrarlanması gerekebilir.

Bedensel Çalışma (Somatic Work)

Bedensel duyumların algılanması hazırlık aşamasının önemli bir adımıdır. Bu çalışma sonucunca bedensel duyumlar normalize edilir, danışan bu semptomlardan ve bağlı oldukları anılardan daha az korkar hale gelir. Olumlu bedensel hislerin farkına varılması sağlanır ve bunlar kaynak olarak kullanılır. Beden, danışanın her zaman geri dönebileceği güvenli bölge olarak duyumsanır ve danışanın onu zorlayan olumsuz anılara, olaylara ve duygulara bilinçli bir şekilde mesafe koyması hedeflenir. Bu çalışma ile aşırı uyarılma engellenmiş olur ve danışanın zorlayıcı anılar işlenirken bile kendi bedenlerinde kalması mümkün olur.

Danışanın Duygusunu (affect) ve Disosiyasyonu İdare Etmesini Sağlamak

Temel çalışmalardan biri danışanın duygusu ve disosiyatif durumu ile mücadele becerisini geliştirmesini sağlamaktır.

Tutma (containment): Konteynır konsepti, zorlayan ve karşı konulmaz duygu, düşünce ve duyumların hayali kaplarda bir süreliğine tutmayı ima eder. Ancak bu bilinçli `tutma’ eyleminin duyguları bastırmaktan ayırt edilmesi gerekir. Tutulan malzeme devamlı olarak saklanmaz ve seanslarda gündeme gelir.

Rahatlama Faaliyetleri (self-soothing activities): Danışanların duygu durumlarıyla mücadele edebilmeleri için kendilerini yatıştırabilecekleri faaliyetlere ihtiyaçları vardır. Öncelikle ego durumlarına, rahat olabilmeleri için neye ihtiyaçları olduğu sormayı öğrenirler. Bu bir örtü veya bir kucaklama da olabilir. “Grounding” ve “centering” disosiyasyona uğrayan danışanlara yardımcı olabilir. Araba süren danışanlar dönen direksiyonu avuçlarında hissetmek gibi taktikler uygulayabilirler.

Stresle mücadele, güvenli mekan imgelemi, rahatlama ve bilinçli mesafe koyma teknikleri sakinleşme faaliyetlerine örnektir. Mesafe koyma tekniğine bir misal, televizyonu uzaktan kumandayla kapatırmışçasına görüntülere, duygulara ve düşüncelere ket çekmektir. Bu faaliyetlerden yararlanabilmek için sürekli tekrar önemlidir.

Dur Sinyalleri (stop signals): Danışanın ve ego-durum sisteminin dur sinyalleri geliştirmesi, sistem seansta sıkıntıya düştüğünde kullanabilmesi için önemlidir.

Hazırlık evresindeki bütün seanslar “debriefing”, tutma (containment) ve rahatlama faaliyetleri ve bedensel çalışmalarla sona erer. Hazırlık aşaması, sistem hazır ve güvende ise DAS ile derinleştirilebilir.

Yapıcı Kaçınma (constructive avoidance): Danışman terapi devam ederken hayatını ve işlevlerini devam ettirmek durumundadır ve yapıcı kaçınma mevcut hayat streslerine karşı bir mücadele tekniğidir. Benliğin olgunlaşmamış ve iyileşmemiş bölümlerinin, baş etme becerileri geliştirmedikleri, tetikleyici ve korkutan anılara maruz bırakılmaması önemlidir. Danışan bu bölümlerini, yetişkin “ben evdeyim”, “bitti” diyene kadar temel evde bırakır. Böylece danışan, büyüdüğü evindeki yaşantısından farklı bir gerçeklikle karşılaşmış olur.

Sistemin Travma Çalışmasında İlerleyebilmesi için Neye İhtiyacı Var?

Travmatik olaylar üzerinde çalışırken sistemin hangi bölüm veya bölümlerinin dâhil olacağı konusunda anlaşmaya varmak gereklidir. İletişimin gelişmesi ve kaynakların harekete geçmesinin yanında çatışmaların fark edilmesi için de emek verilmelidir. Danışan becerilerini, direncini ve ego-durum sistemiyle çalışma motivasyonunu keşfetmelidir. Bilgilendirme, emniyet duygusunu güçlendirir ve güven verir. Ego-durumları rollerini ve işlerini değiştirme kararı verseler de ego-durum sisteminin varlığı için gerekliliklerini korurlar.

Terapist, müdahale sırasında ego-durumları arasında işbirliği yaptırmalıdır. Bu kızgın, kendinden nefret eden, yıkıcı bölümleri de kapsar. Müdahalenin başarılı olabilmesi için bu durumların farkına varılması; acılarının, anlamlarının ve rollerinin kabul edilmesi çok önemlidir. Terapist, danışanı güvencede hissettirip ve durumlara saygı gösterirken, danışan bölümlerine yeni açılardan bakmaya cesaret bulur. Çalışmanın hızı her zaman sistem tarafından belirlenir.

Müdahale yaparken, danışanlar arasındaki gelişimsel beceriler ve olgunluk gibi farklılıkları göz önünde tutmak gerekir.

Danışan ve ego-durumları hedeflerini beraberce belirler. Güç veya güvenlik elde etmek için birleşebilirler (blending) ve içsel işbirliği sağlayabilirler.

Duyarsızlaştırma (desensitization) ve yeniden işleme (reprocessing), disosiyatif rahatsızlığın müdahalesinde kullanılan güven veren teknik ve stratejilerle beraber ele alınır. Bu uzun vadeli bir çalışmadır ve sık sık ara vermek önemlidir.

Zaman uygun olduğunda terapist işleme (processing) için izin almalıdır. Sistem, her bölümün işleme esnasına katılmak zorunda olmadığını bilmelidir. Uzakta kalmayı, hiç katılmamayı veya çalışmaya mikrofonla katılıp mesafe koymak istediklerinde kapatılmayı seçebilirler. Geçerli olan tek anlaşma çalışmayı sabote etmemeleridir. Eğer bu sözü veremiyorlarsa, duyarsızlaştırma problemleri konusunda anlaşmaya varılana kadar bekletilmelidir.

Travma Müdahalesinin Şartları

Travma müdahalesinde, komplike TSSB görülen danışanlarla çalışılırken belirli konular göz önünde tutulmalıdır.

Hedef Seçimleri: Hedefler olaylar, anılar veya vücut bölgeleri olabilir. Bir veya birçok ego durumuna özgü olabilirler. Her ego durumu farklı VOC, SUD, NC ve PC gerektirir.

Değerlendirme: Terapist, danışanın travma işlemesini gerçekleştirebilmesi için ego-durumlarını ve gerekli kaynakları harekete geçirip geçirmediğini kontrol eder. Çalışmanın erken başladığı tespit edilirse hazırlık aşamasına geri dönülür.

DAS: Terapist ve danışan, ego-durumlarını göz önünde bulundurarak setlerin uzunluğuna ve uyaranın (stimuli) türüne karar verirler.

Interweaves(?): Bazı durumlarda interweavesler birçok seans devam edebilir. Kaynak yaratma, ego-durum çalışması ve bilişsel, bedensel ve psikodinamik interweavesler mevcuttur. Tipik bir seansta, sistemin aşırı uyarılmasını engellemek için çalışma bölümlere ayrılır.

Seansları planlamak: İşleme (processing) genel olarak seansın kısa bir zamanını alır. Bir seansta danışanın geçirdiği hafta ele alınır, güvenli yer çalışması yapılır, seansın ortasında travma işleme çalışması yapılır. Seans; debriefing, rahatlama ve tutma (containment) ile bitirilir. Çalışma, sistemin işlemeye gösterdiği tolerans ve debriefing ve tutma (containment) gibi alıştırmalardan yararlanması ile hız kazanır. Gerektiğinde güvenlik çalışması tekrarlanır. Yeni ego-durumlarına uyum sağlamak ve çatışmaları çözmek için veya travma malzemesine yoğun tepki verildiğinde dur çalışmaları yapılır.

Ego-Durum Değişimleri: Duyarsızlaştırma (desensitization) ve işlemenin (processing) etkisiyle bireysel ve sistemik ego-durum değişiklikleri meydana gelebilir. Bazı ego-durumları seansı izleyebilir ve destekleyebilir. Bir anı üzerinde calışırken farklı ego-durumlarının paralel bir şekilde işlenmesi mümkün olabilir. EMDR ve ego-durum çalışması sayesinde uzun vadeli sistemik değişimler meydana gelir. EMDR protokolu sırasında ego-durumlarının rollerinin değiştiği ve evrimleştiği görülür.

Sonuç

Denge sağlama (stabilization) ve hazırlık aşamasını uzatmak ve yelpazesini genişletmekle beraber standart EMDR protokolüne Ego-Durum çalışmasını entegre etmek, danışanların travma çalışmasından daha fazla yararlanmalarını mümkün kılar. Hazırlık çalışmasında danışanlar kendi ego durum sistemlerinin farkına varırlar ve kendilerini sakinleştirme becerileri kazanırlar. Böylece sistem güvenlik, sorumluluk, seçim gibi konularla daha verimli bir şekilde mücadele edebilir. Danışan daha bağımsız davranır, ego-durum sistemlerine dair farkında lığı baz alarak yeni alanları dener ve olumlu davranışlar için zemin hazırlar. Bu çalışma, danışanların kendilerini sevmesi ve yaşamı bütünüyle kucaklama konusunda evrimleşmesini sağlar.

Bu müdahale modeli, iç aile sistemlerinin işlevsel ve durum için manalı rollerinin farkına varılmasını sağlar. Müdahale sırasında ego-durumları dikkatle ve saygıyla ele alınır ve bunlara sağlıklı sınırlar çekilir. Bu süreçte travmatik materyal yeniden işlenir. Sistem, yaşamak için daha verimli bir planı uygulamaya sokar. EMDR terapistleri komplike TSSB gösteren danışanları daha verimli bir şekilde müdahale etmiş olurlar.

Makalenin İngilizce orijinali için:

http://www.emdr-practitioner.net/practitioner_articles/forgash_06_2004.html

DBE Yetişkin ve Aile Psikolojik Danışmanlık Merkezi
Bizi Arayın  Terapistlerimiz